[별지 제5호서식]

210㎜×297[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

행복센터 시설사용료 반환청구서(취소신청서)
신청인	성명 (단체명)				생년월일 (사업자등록번호)
	주소				전화번호
사용시설
사용목적
사용허가 기간		년 월 일 시 분부터 년 월 일 시 분까지
반환청구(취소) 사유
구 분		사용료 납부금액(원)				청구금액(원)		비 고
		계	기본시설	부대시설
납부액 및 청구액
입금계좌번호
「파주시 행복센터 등 설치 및 운영 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 파주시 행복센터 시설사용료 반환을 청구합니다. 청구자 주소 성명 (서명 또는 인) 20 년 월 일 파주도시관광공사 사장 귀하